|
Urząd …………………… |
Adnotacje urzędowe | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
w ………………………… |
Numer zamówienia | ||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
Data złożenia wniosku | ||||||||||||
|
WNIOSEK |
|
|
| ||||||||||
|
o wydanie dowodu osobistego |
|
Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek |
| ||||||||||
|
| |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
Nr ewidencyjny PESEL | ||||||||||||
|
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami. | |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Nazwisko – 1 człon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Nazwisko – 2 człon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Imię (pierwsze)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Imię (drugie)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Nazwisko rodowe
Imiona rodziców:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Imię ojca
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Imię matki
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Nazwisko rodowe matki
|
Dzień |
|
Miesiąc |
|
|
Rok |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Data urodzenia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Miejsce urodzenia
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Kolor oczu |
|
12. Wzrost (w cm) 13. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta) | |||||||||||||||||||||||||
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesiące:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Kod pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowy
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Miejscowość
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Ulica
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Numer domu 18. Numer lokalu
Posiadany dokument tożsamości: …………………………………………………………….......................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. Seria 20. Numer
Wydany przez:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Nazwa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Siedziba
|
a) Podlega wymianie z powodu ………………………………………………… |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
……………………………………………………………………………………... |
Fotografia 35 x | ||||||||||||||||||||||||||
|
b) Został utracony w dniu | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
Dzień Miesiąc Rok | |||||||||||||||||||||||||||
|
c) Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie) | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty: | |||||||||||||||||||||||||||
|
1. ……………………………………………………………………………………… | |||||||||||||||||||||||||||
|
2. ……………………………………………………………………………………… | |||||||||||||||||||||||||||
|
3. ……………………………………………………………………………………… | |||||||||||||||||||||||||||
|
4. ……………………………………………………………………………………… |
| ||||||||||||||||||||||||||
|
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
|
……………………………………… dnia ………………………… |
| ||||||||||||||||||||||||||
|
miejscowość |
| ||||||||||||||||||||||||||
podpis
|
|
|
Adnotacje urzędowe | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku | |||||||||||
|
|
|
od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr ……………………………………… | |||||||||||
|
|
|
|
|
Pieczęć |
Kierownik Urzędu Stanu | ||||||||
|
|
|
|
|
USC |
Cywilnego | ||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
Pieczęć wystawcy i podpis |
|
…………………………… |
|
|
…………………………… | ||||||||
|
upoważnionej osoby |
|
miejscowość, dnia |
|
|
podpis | ||||||||
|
Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18: | |||||||||||||
|
a) na pobyt stały od dnia ……………………………… | |||||||||||||
|
|
…………………………… |
|
|
|
…………………………… | ||||||||
|
|
data |
|
|
|
podpis | ||||||||
|
b) na pobyt czasowy ponad 2 miesiące od dnia ……………………………, do dnia …………………………… | |||||||||||||
|
|
…………………………… |
|
|
|
…………………………… | ||||||||
|
|
data |
|
|
|
podpis | ||||||||
POUCZENIE:
1. Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności właściwym dla miejsca zamieszkania.
2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w
miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu
osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
3. Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno – białe fotografie o wymiarach 35 x
4. W rubryce „kolor oczu” należy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.
5. W przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą zamieszkującą na stałe poza granicami Kraju, posiadająca obywatelstwo polskie w rubryce 15 – „miejscowość” winna wpisać kraj stałego zamieszkania,
natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa kolejne człony, nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem.
Zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryk 3 i 4).
- Informację wprowawdził(a) do BIP: Kowalska Jadwiga
- Data udostępnienia w BIP: 2006-07-14 11:11:42
- Informacja zaktualizowana przez: Kowalska Jadwiga
- Data ostatniej aktualizacji: 2006-07-14 11:11:42
- Liczba odsłon: 1433
- Historia dokumentu:
drukuj
