/ nazwisko i imię/

.................................................

      / adres  zamieszkania /

.................................................

                                                                                                                 Wójt   ...................

                                            WNIOSEK

       Proszę  o  wydanie  zezwolenia  na  utrzymywanie  psa  rasy .....

........................................................................................

                                                           ...............................................

                                                                  / podpis wnioskodawcy /

Informacje o posiadanym  psie;

1.Pochodzenie  psa...........................................................................

2.Rasa ...........................................................................................

3.Wiek ............................................................................................

4.Płeć ..............................................................................................

5.Sposób oznakowania .....................................................................

6.Miejsce i warunki  w jakich  wnioskodawca  zamierza utrzymywać psa

   ....................................................................................................

   ....................................................................................................

Oświadczenie

Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa zapewniają pełne bezpieczeństwo dla ludzi.

                                                              ..........................................

                                                                 /podpis wnioskodawcy/