..................., dnia  .......................

          / nazwisko i imię/

 

.................................................

      / adres  zamieszkania /

 

.................................................

                                                                                                                 Wójt   ...................

 

     

                                            WNIOSEK

 

       Proszę  o  wydanie  zezwolenia  na  utrzymywanie  psa  rasy .....

 

........................................................................................

 

 

                                                           ...............................................

                                                                  / podpis wnioskodawcy /

                                                                                          

 

 

Informacje o posiadanym  psie;

 

1.Pochodzenie  psa...........................................................................

 

2.Rasa ...........................................................................................

 

3.Wiek ............................................................................................

 

4.Płeć ..............................................................................................

 

5.Sposób oznakowania .....................................................................

 

6.Miejsce i warunki  w jakich  wnioskodawca  zamierza utrzymywać psa

 

   ....................................................................................................

 

   ....................................................................................................

 

Oświadczenie

Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania psa zapewniają pełne bezpieczeństwo dla ludzi.

 

 

                                                              ..........................................

                                                                 /podpis wnioskodawcy/