Urząd ……………………

Adnotacje urzędowe

 

 

 

 

 

 

w …………………………

Numer zamówienia

 

 

 

 

 

Data złożenia wniosku

WNIOSEK

 

 

 

o wydanie dowodu osobistego

 

Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nr ewidencyjny PESEL

UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Nazwisko – 1 człon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Nazwisko – 2 człon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Imię (pierwsze)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Imię (drugie)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Nazwisko rodowe

 

Imiona rodziców:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Imię ojca

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Imię matki

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Nazwisko rodowe matki

Dzień

 

Miesiąc

 

 

Rok

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Data urodzenia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Miejsce urodzenia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Kolor oczu

 

12. Wzrost (w cm)    13. Płeć (M – mężczyzna, K – kobieta)

 

Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesiące:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Kod pocztowy                                   Pobyt stały           Pobyt czasowy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Miejscowość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16. Ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17. Numer domu                                                      18. Numer lokalu

 

 

 

 

 Posiadany dokument tożsamości: …………………………………………………………….......................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19. Seria               20. Numer

Wydany przez:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21. Nazwa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22. Siedziba

a) Podlega wymianie z powodu …………………………………………………

 

 

 

 

 

 

    ……………………………………………………………………………………...

Fotografia

35 x 45 mm

b) Został utracony w dniu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dzień        Miesiąc             Rok

c) Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:

1. ………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………

 

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

 

 

……………………………………… dnia …………………………

 

               miejscowość

 

                                                                                                                                             podpis

 

 

Adnotacje urzędowe

 

 

 

 

 

Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku

 

 

od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr ………………………………………

 

 

 

 

Pieczęć

Kierownik Urzędu Stanu

 

 

 

 

USC

Cywilnego

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pieczęć wystawcy i podpis

 

……………………………

 

 

……………………………

upoważnionej osoby

 

miejscowość, dnia

 

 

podpis

Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:

a) na pobyt stały od dnia ………………………………

              

……………………………

 

 

 

……………………………

 

data

 

 

 

podpis

b) na pobyt czasowy ponad 2 miesiące od dnia ……………………………, do dnia ……………………………

 

……………………………

 

 

 

……………………………

 

data

 

 

 

podpis

 

POUCZENIE:

1. Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności właściwym dla miejsca zamieszkania.

2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w

    miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu

    osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.

3. Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno – białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.

4. W rubryce „kolor oczu” należy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”.

5. W przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą zamieszkującą na stałe poza granicami Kraju, posiadająca obywatelstwo polskie w rubryce 15 –  „miejscowość” winna wpisać kraj stałego zamieszkania,

    natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.

6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa kolejne człony, nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem.

    Zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryk 3 i 4).

Informacje o dokumencie:
  • Informację wprowawdził(a) do BIP: Kowalska Jadwiga
  • Data udostępnienia w BIP: 2006-07-14 11:11:42
  • Informacja zaktualizowana przez: Kowalska Jadwiga
  • Data ostatniej aktualizacji: 2006-07-14 11:11:42
  • Liczba odsłon: 268
  • Historia dokumentu:

[Liczba odsłon: 3940151]

przewiń do góry